Det dialektiske dilemma for terapeuten

Hvad er borderline

 

Det dialektiske dilemma for terapeuten

Disse to forbundne mønstre kan give os et fingerpeg om, hvorfor terapi med borderline klienter sommetider er iatrogen (skadelig). I den udstrækning at terapeuten skaber et invaliderende miljø inden for terapien, må det forventes, at klienten reagerer stærkt. Almindelige tilfælde af invalidering er f.eks. terapeutens angivelse eller insisteren på en tolkning af adfærden, som ikke deles af klienten, at terapeuten opstiller faste forventninger til klientens præstationer, som ligger over, hvad klienten kan (eller tror hun kan) opfylde, at klienten behandles som mindre kompetent, end hun er, at hun ikke gives den hjælp, som hun ville få, hvis terapeuten delte klientens nuværende opfattelse af hendes situation, at klientens adfærd kritiseres eller på anden måde straffes, at vigtige budskaber fra klienten ignoreres, o.s.v. Det må være tilstrækkeligt at sige, at der i de fleste terapeutiske forhold (selv de gode) almindeligvis forekommer en vis mængde invalidering. I et stress-belastet forhold, som f.eks. til en borderline klient, er der sandsynligvis mere.

Oplevelsen af invalidering er generelt ubehagelig, men borderline klientens emotionelle reaktion på invalidering kan tage forskellige former: vrede på grund af terapeutens ufølsomhed; oplevelsen af dysfori over at være så misforstået og alene; angst og panik på grund af følelsen af, at en terapeut, der ikke kan forstå og validere klientens nuværende tilstand, ikke vil være til nogen hjælp; eller skam og ydmygelse over at opleve og udtrykke disse følelser, tanker og handlinger. Adfærdsreaktioner på invalidering kan omfatte undgåelses-adfærd, øgede anstrengelser for at udtrykke sig og opnå validering, og angreb på terapeuten. Den mest ekstreme form for undgåelse er selvfølgelig selvmord. Mindre dramatisk kan klienten simpelt hen opgive terapien eller begynde at udeblive fra eller komme for sent til sessionerne. (Den høje rate af frafald blandt borderline og parasuicidale klienter er sandsynligvis i nogen grad resultatet af de vanskeligheder, som terapeuterne har med at validere disse klienter). Depersonalisering og opløsningsfænomener kan være en anden reaktion, ligesom patienten simpelthen trække sig ud af al samtale i terapisessionerne og lukke sig inde i sig selv. En patient kan på forskellige måder øge sine anstrengelser for at kommunikere, f.eks. ved at ringe til terapeuten mellem sessionerne, lave ekstra aftaler, skrive breve, og få venner eller andet psykiatrisk personale til at ringe til terapeuten. Som jeg før har nævnt kan suicidal-adfærd i nogle tilfælde tjene som forsøg på kommunikation. (Det er dog afgørende at terapeuten ikke antager at al suicidal-adfærd er kommunikations-adfærd.)

Angreb på terapeuten er normalt verbale: Klienten anklager og kritiserer terapeuten uden forståelse for dennes vanskeligheder med at forsøge at forstå og validere klienten. I min tid er jeg blevet kaldt ved flere fornærmende navne og er blevet angrebet i forhold til mine motiver langt tiere end af nogen anden gruppe jeg kan komme i tanke om. Til tider kan angreb på terapeuten være fysiske. Disse angreb er ofte vendt mod terapeutens ejendele. For eksempel har patienter i vores klinik ødelagt ure, revet opslagstavler i stykker, stjålet post, kastet med ting, sparket huller i væggene og skrevet graffiti på væggene. Sådanne angreb vil selvfølgelig skabe en dårlig cirkel, fordi terapeuten ofte foretager modangreb på klienten. Terapeutens modangreb bliver ofte forklædt som terapeutiske foranstaltninger.

Dilemmaet for terapeuten er, at forsøg på at skabe forandringer og forsøg på at skabe sympatisk forståelse for klienten som hun er, er lige sandsynlige udløsere af invaliderende oplevelser for klienten. For eksempel, hvis det gennemgås hvorfor en konkret interaktion gik galt eller hvorfor et mål ikke blev nået, og terapeuten på nogen måde lader klienten forstå, at hun kunne forbedre sin præstation næste gang, vil klientens reaktion sandsynligvis være at terapeuten må antage at klienten hele vejen har taget fejl, og at de invaliderende omgivelser har ret. Dette resulterer i en kamp for at få ret, og opmærksomheden afledes fra færdighedstræning og adfærdsændringerne. Efter min erfaring er mange af de daglige vanskeligheder i behandlingen af denne population resultatet af terapeutens invalidering af patientens oplevelser og vanskeligheder. På den anden side vil en taktik, der ikke er rettet mod forandringer – at lytte til klienten eller sympatisk validering af klientens reaktioner – vil fremkalde panik over udsigten til et liv, der ikke vil blive bedre. Hvis hun har ret – og hele tiden har haft ret – så er dette liv det bedste, som hun kan håbe på. I dette tilfælde kan terapeuten forvente eventuel vrede over ikke at være til større hjælp. Krav om større engagement og konkrete forslag til ændringer følger. En ond cirkel startes, som ofte kan udmatte både klient og terapeut.

Oplevelsen af dette dilemma var måske mere end noget andet min primære tilskyndelse til at udvikle DAT. Standard adfærdsterapi (inklusive standard kognitiv-adfærdsterapi) i sig selv, i det mindste som jeg praktiserede den, invaliderede mine patienter. Jeg fortalte dem, at enten var deres adfærd forkert eller også var deres tænkning irrationel eller problematisk på en eller anden måde. Behandlinger der ikke formåede at belære, manglede forståelsen for disse individers meget reelle færdighedsmangler. Ved at acceptere deres smerte invaliderede de den i en vis forstand. Det var som at være en mestersvømmer med et redningsbælte ved hånden, som efterlod folk, der ikke kunne svømme, til deres egen skæbne midt på oceanet, mens man råbte: “Det skal nok lykkes. Du kan godt holde det ud.” Løsningen, i hvert fald i DAT, har været at kombinere de to behandlings-strategier. Således kræver terapien, at terapeuten samarbejder med patienten på en fleksibel måde, som kombinerer årvågen iagttagelse af patientens reaktioner med øjeblikkelige ændringer i brugen af støttende accept versus konfrontation og ændrings-strategier.

Den dialektiske balance, som terapeuten må stræbe efter, er at validere hver klients grundlæggende visdom i sine oplevelser (specielt oplevelsen af sin sårbarhed og af sin desperation), og at lære klienten de nødvendige færdigheder, der vil gøre forandringer mulige. Dette fordrer at terapeuten kombinerer og sidestiller validerings-strategier med færdigheds-opnåelses strategier (færdighedstræning). De spændinger, som opstår på grund af klientens skift mellem overdrevne høje og overdrevne lave forventninger til sine egne evner, udgør en frygtindgydende udfordring for terapeuten.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *