Hæmmet sorg

Hæmmet sorg refererer til gentagne betydningsfulde tab og traumer i kombination med en manglende evne til fuldt at opleve og integrere disse begivenheder.

Hæmmet sorg

Noget der fungerer som modvægt til tendensen til uophørlig krise, er den tilsvarende tendens til at undgå eller hæmme oplevelsen af og udtryk for ekstreme, smertefulde emotionelle reaktioner. Udtrykket “hæmmet sorg” refererer til et mønster af gentagne betydningsfulde tab og traumer i kombination med en manglende evne til fuldt at opleve og integrere disse begivenheder. Enhver form for krise involverer en eller anden form for tab. Tabet kan være konkret (f.eks. tab af en person, der dør, tab af penge eller en stilling, eller tab af et forhold ved brud eller skilsmisse). Eller tabet kan være perceptuelt (f.eks. perceptuelt tab af interpersonel accept, når en andens bemærkning tolkes som kritik). Akkumuleringen af sådanne tab kan have to virkninger. Dels kan betydningsfulde, tidlige eller uventede tab føre til sensitivering over for senere tab (Brasted & Callahan, 1984; Osterweis, Solomon & Green, 1984; Callahan, Brasted, & Granados, 1983; Parkes, 1964). Dernæst kan et mønster af mange tab føre til, hvad man med Kastenbaums (1969) betegnelse har kaldt “tabsmæssig overbelastning”, hvor selve sørge-processen bliver hæmmet. Som min beskrivelse af dette mønster viser, er der et betydeligt overlap i forhold til post-traumatisk stress-forstyrrelse.

Både BPD og parasuicidal adfærd er relateret til livshistorier med et eller flere væsentlige tab (incest, anden form for seksuel misbrug, vold, forældres eller søskendes død, forældres omsorgssvigt) tidligt i opvæksten. En række redegørelser for den empiriske litteratur (Gunderson & Zanarini, 1989) har konkluderet at borderline patienter i deres barndom oplever flere tab af forældre gennem skilsmisse eller død, flere tilfælde af separation fra primære omsorgspersoner, og mere vold og vanrøgt end andre typer af psykiatriske patienter. Som jeg har gjort rede for i beskrivelsen af det invaliderende miljø (kapitel 2), er den stærke korrelation mellem seksuelt misbrug og udviklingen af BPD yderst slående. Disse data angående barndomstraumer har fået mindst én forsker til at foreslå, at BPD er en specielt art af posttraumatisk stress-forstyrrelse (Ross, 1989).

 

Normal sorg

Den empiriske udforskning af den normale sorg-proces har kun givet få resultater og fokuserer mest på følgesygdomme ved tab af nære relationer, der afgår ved døden. Normal sorg har dog en række genkendelige stadier: (1) undgåelse, inklusive fornægtelse, følelsesløshed eller chok; (2) øget erkendelse af tabet, førende til akut sørgen, der kan inkludere længsler og eftersøgning af det tabte, forskellige smertefulde fysiske fornemmelser og emotionelle reaktioner, optagethed af forestillinger og tanker om det mistede objekt, adfærdsmæssig og kognitiv forvirring og fortvivlelse; og (3) fattet ro, reorganisering og accept (se Rando, 1984, for en redegørelse for forskellige formuleringer af sorgprocessen). Sorg er en yderst smertefuld proces, som består af en række karakteristiske emotionelle, fysiske, kognitive og adfærdsmæssige reaktioner. Selvom ikke alle reaktioner eksemplificeres hos hvert enkelt sørgende individ, er de følgende træk tilstrækkeligt almindelige til at kunne betragtes som dele af en “normal sorg”, når de optræder: tomhed i maven, spændinger i hals eller brystet, vanskeligheder med at synke, stakåndethed, muskelsvaghed, mangel på energi, tørhed i munden, svimmelhed, besvimmelses-fornemmelser, mareridt, søvnløshed, synsforstyrrelser, udslet i huden, sveden, spiseforstyrrelser, træg mave, opkastninger, hjertebanken, menstruelle forstyrrelser, hovedpine, generel værken i kroppen, depersonalisation, hallucinationer og intense negative emotioner (Worden, 1982; Maddison & Viola, 1968; Rees, 1975). Det er vigtigt her at notere sig, at sorg og sorgprocessen inkluderer en lang række negative emotioner – tristhed, skyld og selvkritik, angst og frygt, ensomhed og vrede.

Alle sociale dyr, inklusive mennesker, sørger i en eller anden grad over tab – et fænomen som sandsynligvis har overlevelsesværdi for arten (Averill, 1968). Selvom der er klinisk tradition for at betragte sorg som en nødvendighed, så er der faktisk ikke megen forskning til at støtte de fleste påstande om processen. Wortman og Silver (1989) foreslår, at der mindst er tre almindelige mønstre for tilpasning til tab. Nogle individer går gennem det forventede mønster, som det er beskrevet ovenfor. En betydelig minoritet går ind i sorgfasen og fortsætter i en tilstand af svær lidelse -meget længere end forventet. Endeligt viser andre ingen tegn på intens lidelse efter tab, hverken umiddelbart efter eller i senere tidsrum. Det vil sige, at nogle individer synes at kunne vige uden om lidelses-processen på en velfungerende måde.

 

Borderline klienters problemer med sorg

Borderline klienter er ikke blandt dem, som er i stand til at vige uden om sorgprocessen. De synes heller ikke at være i stand til at tolerere og gennemleve fasen med akut sørgen. I stedet for at gennemleve den normale sorg-proces indtil reorganisering og accept opnås, søger de tilflugt i en eller flere undgåelses-reaktioner. Således tjener hæmningen af sorg blandt borderline klienter til at forværre virkningen af stressfulde hændelser og vedligeholder en ond cirkel.

Hæmmet sorg er en forståelig reaktion hos borderline individet. Man kan kun holde en meget pinefuld proces eller oplevelse ud, hvis man tror på at det engang med tiden får ende, at man “arbejder sig igennem”, så at sige. Det er ikke ualmindeligt at høre borderline klienter sige, at de føler, at hvis de nogensinde begyndte at græde, ville de aldrig kunne holde op. Det er faktisk deres normale erfaring – oplevelsen af ikke at kunne kontrollere eller regulere deres egne emotionelle oplevelser. I realiteten bliver de sorg-fobiske. I tilfælde af en sådan hjælpeløshed og manglende kontrol, er hæmning og undgåelse af emotionelle stimuli associeret med sorg ikke bare forståelig, men måske til tider vis. Hæmning har dog sine omkostninger.

Fællestrækket for patologisk sorg er succesfuld hæmning af emotionelle stimuli associeret med tabet (Callahan & Burnette, 1989). Evnen til at undgå alle stimuli associeret med gentagne tab er dog begrænset. Derfor vil borderline klienten konstant blive udsat for genoplevelsen af tab, starte sorgprocessen forfra, automatisk hæmme processen ved at undgå eller distrahere sig fra de relevante stimuli og gentage processen i et cirkulært mønster, der ikke har nogen ende. Udsættelsen for stimuli associeret med deres tab og sorg bliver aldrig fortsat længe nok til, at der kan ske en desensitivering. Gauthier og Marshall (1977) har foreslået, at en sådan kortvarig eksponering for intensive stimuli kan skabe en situation, som svarer til “Napalkov fænomenet.” Napalkov (1963) fandt at efter en enkelt parring af en betinget stimuli og en ubehagelig ubetinget stimuli, kunne en gentagen kort præsentation af den betingede stimuli skabe en markant forøgelse i blodtryk som betinget reaktion. Eysenck (1967, 1968) har udvidet dette til en teori om kognitiv inkubation af frygt i mennesker. Gauthier og Marshall (1977) påpeger, at mønsteret af påtrængende tanker om ens tab og traumer efterfulgt af forsøg på at undertrykke sådanne tanker svarer til de betingelser, som Eysenck beskriver som den arketypiske inkubation af smertelige reaktioner Volkan (1983) beskriver et interessant fænomen, “etableret patologisk sorg”, som svarer til det mønster jeg har beskrevet. Ved etableret patologisk sorg ønsker individet at blive færdig med sorgen, men bliver samtidig ved med at forsøge at “fjerne” tabet. Jeg har gentagne gange set dette mønster hos patienter, hvis tidligere terapeuter brat afsluttede deres terapi. En af mine patienter blev indlagt efter et selvmordsforsøg. Hendes terapeut besøgte hende på hospitalet og informerede hende om at hendes terapi var slut, og at der fremover ikke ville være nogen kontakt mellem dem. Derefter nægtede terapeuten konsekvent at have nogen kontakt med patienten, reagerede ikke på nogen forsøg på kontakt og nægtede endda at tale med mig eller at sende mig en rapport, og mente at en sådan kontakt kun ville få patientens håb til at blusse op. De første to år af terapien hos mig gik med patientens vedholdende forsøg på at genoptage kontakten med sin tidligere terapeut, ofte ved at forsøge at overtale mig til at arrangere et fælles møde. Hun udtrykte vrede, så snart, jeg handlede på måder, som var i uoverensstemmelse med den måde, som hendes tidligere terapeut havde arbejdet på og gik ind i en sorgproces med kropslige, emotionelle, kognitive og adfærdsmæssige sorgrekationer, inklusive suicidaladfærd, men kortsluttede i sidste ende sorgprocessen ved igen at forsøge at genetablere kontakten.

Selvom vi ved, at langtidshæmning af sorg er skadelig, er det ikke særlig klart hvorfor udtryk for følelser, der er forbundet med tab og traumer, er gavnlige. Det kan være, at eksponering for tegn forbundet med emotionel smerte fører til udslukning eller tilvænning, mens konstant undgåelse og utilstrækkelig eksponering hindrer disse processer. Der er nogen evidens for, at det at tale eller skrive om traumatiske eller belastende begivenheder, specielt når følelser udløst af begivenheden udtrykkes, fører til reduktion af tendensen til at ruge over begivenheden, bedringer af helbred og øget fornemmelse af velvære (se Pennebaker, 1988, for en gennemgang af dette emne).

Terapeutens opgave er at hjælpe klienten til at fastholde tabene og de traumatiske begivenheder og at opleve og udtrykke sorgreaktionerne. Metoden til opnåelse af dette er at diskutere situationen igennem med klienten i løbet af terapisessionerne. Dette er lettere sagt end gjort, da klienten ofte aktivt modsætter sig sådanne forslag. Nogle klienter insisterer på at diskutere tidligere traumer, specielt misbrug i barndommen, før de er i stand til at undgå den dermed forbundne emotionelle hæmning. Selv når terapeuten har held til at få igangsat en diskussion af tab og traumer, vil klienten ofte simpelthen lukke af midt i det hele og blive tavs eller kun kommunikere minimalt. F.eks. har jeg sjældent haft en patient, som vil fortsætte med at tale om et emne, hvis hun følte, at hun var ved at græde. Udsigten til tårer forhindrer generelt vores kommunikation, indtil hun har genvundet kontrollen. En af mine patienter, som jeg vil kalde Jane, kunne næsten aldrig tale om emotionelt ladede emner i mere end et minut eller to. Næsten med det samme ville hendes ansigts- og kæbemuskler ville spænde til, hun ville vende blikket væk eller krølle sig sammen i fosterstilling og al udveksling og kommunikation ville ophøre. Med hendes tidligere terapeuter, som selv blev tavse over for Jane, når hun blev det, kunne hun få hele sessioner til at gå, uden at der blev sagt et ord. Med tiden lærte jeg, at hun under disse episoder enten “gik i sort” eller blev overvældet af tankestrømme. Hun havde kvælningsfornemmelser, kunne ikke få vejret og frygtede, at hun skulle dø.

Så snart konfrontation og tilskyndelser ikke virker, vil terapeuten være fristet til at antage, at siden at oplevelsen er frustrerende for ham eller hende, så må klienten ønske at være frustrerende. Klientens adfærd tolkes derefter som et angreb på terapeuten eller terapien, sådan som jeg har beskrevet tidligere i dette kapitel ved gennemgangen af vrede og BPD. (Video-optagelsen af Janes terapisession er som nævnt i denne gennemgang en af dem, som hos nogle fagfolk blandt publikum fører til antagelser om, at de mange tavse perioder i sessionen er angreb på mig.) Ofte er min tolkning af sådanne tavsheds-reaktioner som hæmmet sorg blevet udlagt som naivitet fra min side. For mig synes det ofte som om, terapeuter regner med, at deres egne frustrationer og deres vrede er ufejlbarlige kilder til tolkning af deres klienters motiver. Faren ved denne fremgangsmåde er, at den klart invaliderer klientens oplevelse og således cementerer den invalidering, som klienten har været udsat for hele livet. Desuden hindrer den, at klienten får den hjælp, hun har brug for.

Ifølge min erfaring er det en mere frugtbar fremgangsmåde at fokusere på specifikke og konkrete adfærdseksempler, hvor klienten har mulighed for at modgå den emotionelle hæmning. Ideen er at tage klientens vanskeligheder med at udtrykke sig alvorligt og tilbyde hende den hjælp, som hun har brug for. Med Jane, for eksempel, startede jeg med give specifikke instrukser om, at hun skulle tage sine spejlglas-solbriller af eller undlade at holde sig omkring knæene, og i senere sessioner kunne jeg, når hun strammede til i kæben, minde hende om at slappe af i sine ansigtsmuskler og lade kæben hænge lidt løst. Man kan dog føre dette synspunkt ud i det ekstreme og nægte at anerkende fjendtlige motiver og vrede, når de findes. Det afgørende forhold er, at faktorer, som påvirker adfærden, må klargøres gennem undersøgelse, ikke bare antages. Mønsteret af hæmmet sorg udgør et alternativ til tolkningen af patientens nogle gange kontrære adfærd som udtryk for fjendtlighed rettet mod terapeuten.

 

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *