Uophørlig krise

Uophørlig krise: Mange borderline klienter befinder sig i en tilstand af konstant uophørlig krise.

 

Uophørlig krise vs. undertrykt sorg

 

Uophørlig krise

Mange borderline klienter befinder sig i en tilstand af konstant uophørlig krise. Selv om selvmord og selvmordsadfærd og de fleste andre dysfunktionelle adfærdsformer i DAT forstås som utilpassede forsøg på at løse livsproblemer, så er det mere nøjagtigt at sige, at disse adfærdsformer er reaktionen på en tilstand af kronisk, overvældende krise. Denne tilstand er invaliderende for individet, ikke så meget på grund af en belastende begivenhed, men både på grund af individets høje reaktivitet og den kroniske karakter af de belastende forhold. F.eks. ville samtidigt tab af arbejde, ægtefælle og børn og en ledsagende alvorlig sygdom – i teorien i det mindste – være lettere at håndtere end de samme begivenheder oplevet i rækkefølge efter hinanden. Berent (1981) foreslår at gentagne belastende begivenheder, i kombination med en manglende evne til at komme sig helt efter hver af de belastende begivenheder, fører til en “svækkelse af sjælen” og efterfølgende selvmordsadfærd eller anden “katastrofe”-adfærd. I en vis forstand når klienten aldrig at vende tilbage til den emotionelle neutraltilstand, før det næste slag rammer. Individet nærmer sig konstant “udmattelses”-stadiet i sin tilpasning til belastningen.

Denne manglende mulighed for at vende tilbage til den emotionelle neutraltilstand, kan være resultatet af mange faktorer. Typisk vil et borderline individ både skabe og være kontrolleret af et fjendtligt miljø. Temperaments-faktorer forøger individets emotionelle reaktioner og forværrer den langsomme tilbagevenden til neutraltilstanden. Både størrelsen og antallet af de efterfølgende belastninger bliver forøget af den indledende reaktion på den første belastning. En manglende evne til at tolerere eller reducere kortvarig stress uden at reagere med dysfunktionel flugt-adfærd skaber endnu flere stressbelastninger. Utilstrækkelige interpersonelle evner resulterer dels i interpersonelle stressbelastninger men hindrer desuden løsningen af mange livsproblemer. Et tilsvarende utilstrækkeligt socialt netværk (det invaliderende miljø) kan bidrage til vanskelighederne med at kontrollere negative emotionelle begivenheder i omgivelserne, og svækker desuden individets muligheder for at udvikle de nødvendige evner.

F.eks. kan en kvinde være kontrolleret af en voldelig ægtemand og flere små og afhængige børn. Det kan være urealistisk enten økonomisk eller moralsk at foreslå, at hun forlader sin familie. Manglende evner og ringe social støtte fra hendes netværk kan forværre hendes vanskeligheder med at kontrollere negative begivenheder i omgivelserne, foruden at det hindrer hende i at udvikle nye færdigheder eller evner. En anden kvinde kan befinde sig i et arbejdsmiljø, som byder på få belønninger og megen straf, men det kan være økonomisk umuligt for hende at sige jobbet op inden for en overskuelig fremtid. Lange arbejdstider kan hindre enhver mulighed for at tilegne sig færdigheder, som kunne gøre et bedre job muligt. Den resulterende kroniske, uophørlige stressbelastning kombineret med en grundlæggende lav tærskel for stressbelastende begivenheder og en manglende evne til at undgå dem fører næsten uundgåeligt til, at endnu flere begivenheder opleves som overvældende.

Oplevelsen af at blive overvældet er ofte nøglen til forståelsen af borderline klienters gentagne tendens til at begå parasuicidal adfærd, at true med selvmord eller at kaste sig ud i anden impulsiv og dysfunktionel adfærd. Og som Berent (1981) foreslår, kan den akkumulerede svækkelse af sjælen føre til faktisk gennemførelse af selvmord.

Den uforståelige overreaktion på tilsyneladende uvæsentlige begivenheder, kritik og mindre tab bliver forståelig, når den ses på baggrund af klienternes hjælpeløshed over for den kroniske krisetilstand, de oplever. Den aktive passivitet, beskrevet ovenfor, antager, at disse individer normalt ikke er i stand til at reducere stressbelastningen uden hjælp. Begge mønstre – uophørlig krise og aktiv passivitet – er baggrunden for de overdrevne og urealistiske krav, som disse klienter stiller deres terapeuter over for. Den tilsyneladende kompetence kan dog føre til en vis uvillighed fra andres side til at hjælpe klienterne. Når denne uvillighed udstrækker sig til endog at omfatte terapeuten, kan situationen hurtigt eskalere yderligere mod en uudholdelig belastning.

Uophørlige kriser vil generelt forstyrre planlægningen af behandlingen. Kritiske problemer forandrer sig så hurtigt, at hverken klient eller terapeut kan nå at omstille sig effektivt. Efter min erfaring vil den krise-orienterede karakter af borderline individets liv gøre det meget svært – faktisk næsten umuligt – at følge en forudfattet adfærdspsykologisk behandlingsplan. Dette er specielt tilfældet, hvis behandlingsplanen omfatter adfærdsfærdigheder, som ikke har en tæt og tydelig forbindelse til den aktuelle krise og ikke lover øjeblikkelig lindring. Målrettet færdighedstræning med en borderline klient er nogenlunde som at forsøge at lære en person hvordan man bygger et hus, som er orkan-sikkert, lige som en orkan dukker op. Klienten ved, at det rigtige sted at være under en orkan er i kælderen, sammenkrøbet under et solidt bord. Det er forståeligt, hvis hun insisterer på at “dukke sig”, så længe en “emotionel orkan” står på.

Jeg brugte mange år på at få mig selv til konsekvent at anvende de adfærdsmæssige terapier over for kronisk parasuicidale og borderline patienter, som jeg vidste var effektive over for andre patientgrupper. Generelt krævede disse behandlingsstrategier konstant fokusering på en eller anden form for færdighedstræning, eksponering, kognitiv restrukturering eller selv-regulerings træning. Men jeg kunne simpelthen ikke få mig selv eller patienterne til at holde sig til mine velgennemtænkte og velformulerede behandlingsplaner i mere end en uge eller to. Stillet over for nye og mangfoldige kriser, måtte jeg konstant gen-analysere problemerne, omformulere behandlingsplanerne eller simpelthen tage en pause fra den nuværende behandling for at kunne vende opmærksomheden mod krisen. Nye problemer synes altid vigtigere end gamle problemer. For det meste tilskrev jeg min manglende evne til at få terapien til at virke min manglende erfaring som adfærdsterapeut eller en eller anden mangel hos mig som terapeut. Efter en årrække besluttede jeg dog, at selv om problemerne skyldtes mine manglende evner, så var der formodentlig mange andre terapeuter, som var ligeså mangelfulde som jeg. Denne indsigt var medvirkende til at jeg udviklede DAT.

I DAT er løsningen på dette dilemma blevet, at udvikle moduler af terapeutisk psyko-eduktion, der indeholder undervisning i specifikke adfærdsmæssige, kognitive og emotionelle færdigheder. Selv om formålet med den individuelle psykoterapi er at hjælpe klienten med at integrere færdighederne i sit daglige liv, så sker undervisningen i de grundlæggende færdigheder uden for den almindelige individuelle terapi. Mine kolleger og jeg har fundet, at det i en gruppesammenhæng er langt lettere for terapeuten at modvirke tendensen til, at lade sig trække ind i individuelle kriser. Derudover synes det at være lettere for klienterne at forstå og tolerere en tilsyneladende mangel på opmærksomhed på deres individuelle kriser, når de kan tilskrive denne hensyn til gruppen snarere end manglende interesse for deres nuværende hjælpeløshed. Oplevelsen af personlig invalidering er reduceret. Det er dog ikke afgørende at arbejde i grupper. Enhver sammenhæng, hvor konteksten adskiller sig fra standard individuel terapi – hvor budskabet klart er, at “nu arbejder vi på færdighedstræning, ikke krise intervention” – vil sikkert kunne fungere tilfredsstillende.

Et yderligere problem i forbindelse med uophørlige kriser er, at det ofte er let for både patienten og terapeuten at gå vild i denne labyrint af kriser. Så snart patienten emotionelt set er ude af kontrol, kan hendes kriser eskalere og blive så komplekse, at hverken patienten eller terapeuten kan opretholde et fokus på de oprindelige udløsende begivenheder eller problemer. En del af problemet er til tider patientens tendens til at ruge over traumatiske begivenheder. Denne rugen vil ikke bare forlænge krisen, men kan også generere nye kriser, hvis relationer til den gamle krise overses. En sådan patient er lidt som et overtræt barn på en familieudflugt. Så snart det er overtræt, vil barnet blive oprevet over den mindste frustration eller uenighed og vil græde eller få et raserianfald på mindste foranledning. Hvis forældrene fokuserer på at løse hver enkelt individuel krise, så vil de kun opnå ubetydelige resultater. Det er langt mere effektivt at fokusere på det grundlæggende problem, manglende søvn og hvile. Med en borderline patient må terapeuten på samme måde være opmærksom på den oprindelige begivenhed, der skabte emotionel sårbarhed i en specifik kæde eller sekvens af begivenheder. Ellers vil terapeuten snart være så distraheret af patientens akkumulerede lidelser, at han eller hun bliver forvirret og desorganiseret i sin tilgang til problemerne.

En af mine patienter, som jeg her vil kalde Lorie, var specielt sensitiv over for kritik og misbilligelse. Hun var opdraget i et hjem, hvor en misbrugende far ikke kunne beherske sit temperament. Når børnene gjorde noget som helst, som han misbilligede, kunne de blive udsat for et voldsomt udbrud, ofte fulgt af bank. På det tidspunkt hvor Lorie var 35, ville et typisk scenarie være det følgende: Hun ville tage en beslutning og effektuere en plan, som hun senere frygtede, at hendes chef på arbejdet ikke brød sig om. Efter megen rugen over beslutningen og hendes chefs sandsynligvis negative reaktion, ville hun trække planen tilbage, og beslutte at den oprindelige beslutning var forkert. Hun ville derefter ruge over sin tilsyneladende stupiditet eller problematiske kognitive stil. Hun ville så måske diskutere det med en kollega og beslutte, at et fælles projekt, som ikke havde nogen forbindelse med hendes bekymringer i forhold til chefen, var håbløst på grund af hendes kognitive vanskeligheder. Efter arbejde ville hun købe spiritus, tage hjem og drikke sig fuld ud fra en betragtning om, at hun alligevel allerede havde en hjerneskade. Hun ville dermed skuffe sin mand, som var tæt på at miste tålmodigheden med hendes drikkeri. Den næste morgen ville hun med sine tømmermænd og uundgåelige skyldfølelser over at være begyndt at drikke igen måske overreagere på sin mands spørgsmål om et kollega-stipendium til hendes datter, og et ophedet skænderi over deres økonomi ville følge. Den dag ville hun derefter komme til en session med mig og begynde med et roligt spørgsmål om, hvorvidt hun skulle se sig om efter et andet job eller sælge huset, fordi hun var kommet frem til at familien havde brug for en højere indkomst for at kunne få børnene igennem college. Alle mine anstrengelse for at finde problemløsninger i forhold til denne specielle krise (manglende penge til college) ville, forståeligt nok, resultere i en yderligere eskalering af hendes emotionelle tilstand.

 

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *